市社保局，各县（市、区）人力资源社会保障局、发展改革局、财政局、卫生计生局：

根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）要求，结合我市实际，制定了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。本文的部门规范性文件统一编号 为“阳部规〔2018〕3号”。

阳江市人力资源和社会保障局      阳江市发展和改革局

阳 江 市 财 政 局          阳江市卫生和计划生育局

2018年2月6日

关于进一步深化基本医疗保险

支付方式改革实施方案

为全面贯彻落实党的十九大精神，进一步完善医保支付体系，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办[2017]65号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、工作目标

进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。从2018年起，我市全面实施《阳江市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》，进一步完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，全面建立符合我市实际的多元复合式医保支付体系。

二、主要任务

（一）实行多元复合式医保支付方式

1、大力推行按病种分值付费。根据全省的部署，全面落实市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生计生局关于《阳江市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》，从2018年起，我市市内定点医疗机构住院费用主要实施按病种分值结算，病种费用以分值体现，按病种付费数量达2000个以上。

2、完善按人头付费、按床日付费等支付方式。医保普通门诊统筹、家庭医生签约服务费用主要以按人头付费为主；特殊门诊按定额付费；对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费。

（二）实施适合医联体发展的支付方式

1、成立紧密型医联体的地区，区域内城乡居民普通门诊按人头包干费用支付给医联体主体医院，建立“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，普通门诊费用可适量提高，实施范围可扩大到医联体内所有医疗机构。

2、医联体内转诊住院的患者，可连续计算起付线。全面推开同级医疗机构、医联体内的医学检验、医学影像检查结果互认，并实现检验检查资源共享。

（三）强化医保对医疗行为的监管

1、将医疗行为的监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，实现医保对医疗服务全方位全流程监控。

2、建立与医保支付方式相适应的考核评价体系和医疗服务监管体系，并将考核结果与医保基金支付挂钩。建立医保医师管理制度，医保监管有效延伸到医务人员医疗服务行为，监管考核结果按规定向社会公布。

7、从2018年起，全市全面推开医保智能监控工作，医保智能监控覆盖全市所有医保定点医疗机构。

三、配套改革措施

（一）强化医保基金管理。严格执行广东省《社会保险基金监督条例》，强化医保基金预算管理，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算，2018年起，我市医保基金全面实施总额控制。

（二）完善医保支付政策。严格规范基本医保的责任边界，公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。要针对不同级别医疗机构制定差别支付政策，进一步加大对基层医疗卫生机构的倾斜力度。

（三）严格控制医疗费用不合理增长。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率，以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例情况，严肃查处不规范医疗行为，确保门诊和住院人次均医药费用不超过全省同级同类医院平均水平。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为患者就医选择提供参考。引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标，严禁给医务人员设定创收指标。

（四）落实药品集中采购政策。逐步实施集中带量采购，合理管控药品价格。允许医疗机构自行选择在省第三方药品电子交易平台和广州、深圳药品采购平台上采购，鼓励三个平台形成有序良性竞争的态势。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

四、保障措施

各地、各有关部门要高度重视深化医保支付方式改革工作，协调推进相关领域改革，做好政策衔接，发挥政策合力。人社部门要牵头推进医保支付方式改革，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制。卫生计生部门要指导各级各类医疗卫生机构开展临床路径管理工作，规范病案首页管理，认真贯彻落实省人社厅、省卫生计生委《关于加强医疗机构诊疗信息管理工作的通知》精神。财政、中医药等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革。

该文自发文之日起有效期五年。在有效期内，可根据实际情况按规定进行修订或废止。

  部门规范性文件统一编号：阳部规【2018】3号